L’assurance maladie obligatoire prend en charge à 60% le traitement par PPC ((Pression Positive Continu). Les nouvelles modalités de remboursement sont définis par l’arrêté du 9/1/2013 paru au JO le 16/1/2013 et rectifié par l’arrêté du 30 avril 2013. Le texte précise le type de syndrome d’apnées du sommeil pour lequel la PPC est prise en charge, les critères d’observance nécessaire, et le montant du forfait sur lequel est calculé le remboursement. Comme vous le verrez, le texte est assez complexe.

Vous trouverez le texte intégral de l’arrêté ici

Des symptômes obligatoires

• Une somnolence diurne,
• Et au moins trois des symptômes suivants : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, HTA, nycturie, associés :
• soit à un indice d’apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de sommeil (A+H)/h supérieur ou égal à 30 à l’analyse polygraphique ;
• soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l’effort respiratoire documenté par l’analyse polysomnographique.

IAH (Indice d’Apnées Hypopnées) : Nombre de pauses respiratoires d’une durée de plus de 10 secondes par heure de sommeil

L’efficacité clinique du traitement est contrôlée avant tout renouvellement du traitement.

Critères d’observance

L’observance correspond à l’adhésion du patient à son traitement.

Pour ce qui est du traitement par PPC, l’observance s’apprécie sur la durée d’utilisation/nuit. Elle est calculée par période de 28 jours consécutifs. Au cours de cette période, le patient doit utiliser effectivement son appareil à PPC pendant au moins 84 heures et avoir une utilisation effective de son appareil à PPC d’au moins trois heures par 24 heures pendant au moins 20 jours. Si ce critère n’est pas rempli, l’AMO ((Assurance Maladie Obligatoire) applique un tarif dégressif, puis arrête la prise en charge (voir plus loin).

Le patient bénéficie d’un dispositif de transmission automatique de l’observance

Il est prévu obligatoirement un envoi automatique et régulier (toutes les 24h) des données d’observance (nombre d’heures) de la PPC vers le serveur du fabricant de dispositif. Les données sont conservées au minimum 3 ans, selon un dispositif garantissant l’intégrité et la confidentialité.

Le prestataire informe par écrit le patient de l’envoi régulier des données d’observance à lui-même, au médecin prescripteur et à l’AMO. Le patient peut à tout moment avoir ses données d’observance (s’il le demande).

L’AMO doit pouvoir accéder aux données d’observance.

Le dispositif de téléobservance doit garantir une transmission sécurisée avec une couverture nationale et conforme à la réglementation concernant les champs électromagnétiques. Le système doit assurer la transmission des données (durées effectives de l’utilisation de la PPC) sur 24 heures de façon automatique et quotidienne.

Le prestataire et/ou le fabricant du dispositif de téléobservance automatique s’engage(ent) à mettre en œuvre tous les moyens nécessaires pour maintenir des procédures et des mesures de sécurité garantissant la protection des échanges contre notamment les risques d’accès non autorisé, de perte d’intégrité et de confidentialité, de destruction ou de perte des données stockées.

Le serveur enregistre les données d’observance sur la base d’un numéro machine auquel est associé le prestataire propriétaire de la machine. En aucun cas, le fabricant du dispositif de téléobservance automatique ne peut avoir accès aux coordonnées précises du patient (nom, numéro de sécurité sociale, adresse,…).

Montant des forfaits définis par l’ AMO

Pour l’initiation du traitement, la prise en charge par l’AMO est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première prescription, conformément à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, dans le cadre du forfait 9.1 (21 euros/sem actuellement) pendant au maximum 13 semaines. Après cette période initiale, la prise en charge par l’AMO est transférée sur le forfait 9.2 (toujours de 21 euros/sem).

L’observance est décomptée par tranche de quatre semaines (28 jours) à compter du premier jour de la première prise en charge par l’AMO au titre du forfait 9.2.

Si les critères d’observance ne sont pas respectés au cours des 28 jours, le prestataire informe le patient par lettre avec copie au médecin prescripteur (modèle de lettre fourni en annexe 1 de l’arrêté).

Si ensuite les critères d’observance ne sont pas respectés pendant 8 semaines + 4 semaines consécutives suivantes, passage au forfait 9.3. Pendant huit semaines consécutives il y a une prise en charge par l’AMO. Si le patient demeure non observant, les quatre semaines consécutives suivantes ne sont pas facturées par le prestataire et la prise en charge par l’AMO cesse.

Le prestataire informe le patient par lettre avec copie au médecin prescripteur qu’il revient prendre la machine (modèle de lettre fourni en annexe 2 de l’arrêté).

Si l’appareil n’est pas restitué dès la 13^ème semaine, le patient est redevable auprès du prestataire d’une indemnité d’immobilisation limitée à 20 € TTC par semaine.

Pour cela, le prestataire doit avoir, au préalable, dûment informé le patient et le médecin prescripteur, sur les modalités d’arrêt de la prise en charge par l’AMO, sur cette indemnité et son montant (modèle de lettre fourni en annexe 2 de l’arrêté).

Si le patient n’a pas de prise en charge par l’AMO pendant 26 semaines consécutives mais redevient observant, il est à nouveau pris en charge au titre du forfait 9.2.

Le patient ne bénéficie pas d’un dispositif de transmission automatique de l’observance

Il y a une prise en charge par l’AMO qui se terminera le 31/12/2015. Il s’agit du forfait 9.4 (Par semaine 20 € au 1/2/2013, 19 € au 1/10/2013, 18 € au 1/5/2014, 16 € au1/1/2015).

La prise en charge par l’AMO est assurée après accord préalable du médecin conseil lors de la première prescription pour une période probatoire de 21 semaines puis une fois par an lors des renouvellements.

Le renouvellement, notamment à l’issue de la période probatoire, et le maintien de la prise en charge par l’AMO sont subordonnés au respect des critères d’observance et de l’efficacité clinique du traitement.

Visite tous les 6 mois du prestataire pour relever les données de l’observance.

En cas de difficulté incontournable de transmission automatique des données de l’observance du patient, le prestataire informe le médecin conseil de la solution adaptée à la situation qu’il met en œuvre.

En attendant que l’AMO ait accès aux données sur l’utilisation, le prestataire doit transmettre les données correspondant à l’utilisation de la PPC mensuellement au moyen d’un CD-ROM.

A partir du 1/10/2013, aucun nouveau patient non téléobservé ne pourra être pris en charge par l’AMO.

Suspension prise en charge par l’AMO

• De manière automatique si le patient est hospitalisé (en pratique le patient conserve sa machine, mais la sécurité sociale ne prend pas en charge le remboursement, et actuellement c’est le prestataire qui prend les coûts à sa charge),
• Prescription médicale d’arrêt du traitement du médecin prescripteur ou traitant.

En cas de suspension de la prise en charge par l’AMO, pour le décompte de l’observance, la période de suspension est neutralisée.